L’intervention
chirurgicale en pratique
1. Marquage cutané
pré-opératoire
Le marquage du trajet des
varices sur la peau la veille ou l’avant-veille de
l’intervention sert de guide au chirurgien pendant
l’intervention. Réalisé en position debout, il est
indispensable car il résume les données du bilan et repère
d’une part toutes les varices à retirer (qui deviennent
invisibles en position allongée) et d’autre part les veines
à préserver. Ce temps, hautement technique, associe un
repérage manuel et un repérage guidé par écho-doppler.
2. Anesthésie
Deux types d’anesthésie peuvent
être utilisées, isolément ou en association, en fonction du
réseau variqueux marqué. L’anesthésie locale par tumescence
consiste à injecter sous la peau autour des varices une
grande quantité de produit anesthésique très dilué.
L’anesthésie tronculaire consiste à injecter du produit
anesthésique au contact d’un nerf au niveau de l’aine et/ou
en arrière de la cuisse, entraînant l’insensibilisation
« en bloc » de toute une région de la jambe.
Une
perfusion permet d’associer une somnolence plus ou moins
profonde selon le désir du patient, lié essentiellement à
son anxiété. Le chirurgien a obligatoirement besoin d’une
anesthésie de la jambe. Le patient a éventuellement besoin
d’une « anesthésie de la tête ». Pour des suites
opératoires simples, cette dernière doit idéalement être la
plus légère possible. Avec moins de drogues injectées, plus
rapide est la récupération…
3. Acte chirurgical
En fonction de la stratégie de
traitement adoptée, trois temps sont possibles. Un temps
est constant : les varicectomies ; deux temps
sont occasionnels : la crossectomie et l’éveinage
saphènien. Le concept thérapeutique le plus récent, la
méthode ASVAL, vise à préserver la veine saphène et sa
terminaison chaque fois que possible, en fonction de
l’anatomie variqueuse et de l’intensité de la dégradation
des parois veineuses.
- La crossectomie est
actuellement évitée dans notre équipe dans 95 % des cas,
car elle déclenche souvent l’apparition secondaire de
réseaux inguinaux profonds, en relation avec des récidives
variqueuses. Si elle est indispensable, elle nécessite une
incision de 2 à 5 cm dans le pli de l’aine ou en arrière du
genou. La fermeture de la peau est assurée par des fils
enfouis se résorbant en 2 à 3 semaines et renforcée par des
bandelettes adhésives à garder 10-12 jours.
- La veine
saphène est conservée chaque fois que son calibre est resté
modéré et surtout régulier. Si elle est trop dégradée, il
est préférable de la retirer en douceur en la retournant à
l’intérieur d’elle-même (invagination). Cette technique,
peu agressive, ne nécessite qu’une ou deux incisions de 3 à
5 mm.
- L’ablation des branches variqueuses est le geste
capital, parfois suffisant isolément à condition d’être
très complet en étendue. C’est la partie la plus longue,
mais formellement indispensable, de notre chirurgie
(parfois jusqu’à 4 heures !). Elle est réalisée avec
des crochets fins qui permettent d’extirper les veines à
travers de multiples micro-incisions (1 à 3 mm). Ces
incisions sont habituellement refermées par de petites
bandelettes adhésives à garder 10-12 jours.
Aucune transfusion n’est
nécessaire.
4. Pansement post-opératoire
Sauf exception, le pansement est très simplifié :
bandelettes adhésives et double couche de compression
élastique (bas et chaussettes). La première douche est
autorisée le lendemain soir de l’intervention, avec votre
savon habituel. Le protocole de compression forte
post-opératoire vous sera fourni lors du marquage
pré-opératoire.